SURAT PENDAFTARAN SEBAGAI CALON ANGGOTA KPPS KABUPATEN PATI UNTUK PEMILIHAN KEPALA DAERAH TAHUN 2024

 

SURAT PENDAFTARAN

SEBAGAI CALON ANGGOTA KPPS KABUPATEN PATI

UNTUK PEMILIHAN KEPALA DAERAH TAHUN 2024

 

 

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama                             : ………………………………………………………………

Jenis Kelamin                : ………………………………………………………………

Tempat Tgl. Lahir/Usia : ……………………………………………/……… Tahun

Pekerjaan/Jabatan        : ………………………………………………………………

Alamat                           : ...……………………………………………………………

 

Dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota KPPS di Kecamatan ....................... Kelurahan/Desa ................... TPS .......... (.................) berdasarkan Pengumuman Seleksi Calon Anggota KPPS KPU Kabupaten Pati, Nomor: ................................................. Tanggal .................................

 

Bersama ini disampaikan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi ketentuan Pasal 72 Undang-Undang Nomor 7 Tahun 2017 tentang Pemilihan Umum dan Pasal 35 Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 8 Tahun 2022 tentang Pembentukan dan Tata Kerja Badan Adhoc Penyelenggara Pemilihan Umum dan Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati, dan Walikota dan Wakil Walikota.

 

 

……………, …….…………….. 20…

Pendaftar,

 

 

 

                                                                              (……………………………)

SURAT PERNYATAAN

CALON ANGGOTA KPPS UNTUK PEMILIHAN KEPALA DAERAH TAHUN 2024

 

 

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama                             : …………………………………………………………………..

Jenis Kelamin                : …………………………………………………………………..

Tempat Tgl. Lahir/Usia : ……………………, …………………………/……… Tahun

Pekerjaan/Jabatan        : …………………………………………………………………..

Alamat                           : …………………………………………………………………..

  …………………………………………………………………..

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai calon anggota KPPS Kabupaten Pati Kecamatan ……………Kelurahan/Desa......................TPS...... :

 

1.        Setia kepada Pancasila sebagai dasar Negara, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, Negara Kesatuan Republik Indonesia, Bhinneka Tunggal Ika, dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus 1945;

2.        Mempunyai integritas, pribadi yang kuat, jujur dan adil;

3.        Tidak menjadi anggota Partai Politik;

4.        Tidak memiliki penyakit penyerta (komorbiditas);

5.        Sehat secara rohani;

6.        Bebas dari penyalahgunaan narkotika;

7.        Tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah memeroleh kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih;

8.        Tidak pernah dijatuhi sanksi pemberhentian tetap oleh KPU Kabupaten/Kota atau Dewan Kehormatan Penyelenggara Pemilu;

9.        Tidak berada dalam ikatan perkawinan dengan sesama penyelenggara Pemilu/Pemilihan;

10.     Tidak menjadi tim kampanye atau tim pemenangan atau saksi peserta Pemilu dan Pilkada pada penyelenggaraan Pemilu dan Pilkada paling singkat dalam 5 (lima) tahun terakhir;

11.     Mempunyai kemampuan dan kecakapan dalam membaca, menulis dan berhitung;

12.     Mampu mengoperasikan perangkat teknologi informasi;

 

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon Anggota KPPS.

 

 

……………, …….…………….. 20…

Yang membuat pernyataan,

	Materai Rp 10.000,-

 

 

 

 

                                                                              (……………………………)

Foto 4x6

DAFTAR RIWAYAT HIDUP CALON ANGGOTA KPPS

KABUPATEN PATI

KECAMATAN …………....... KELURAHAN/DESA.......................

 

 

1. Nama                                   :…………………………………………………………….

2. Jenis Kelamin                      : Laki-Laki/Perempuan*)

3. Tempat Tgl Lahir/Usia        :…………………………………………/………  Tahun

4. Pekerjaan/Jabatan             :…………………………………………………………….

5. Alamat                                 :…………………………………………………………….

6. Status Perkawinan              :

a. Belum/Sudah/Pernah Kawin*)

b. Nama Istri/Suami            :…………………………………………………………….

c. Jumlah Anak                             :…………………………………………………………….

7. Riwayat Pendidikan :

                                                          Nama Sekolah                Tahun Sekolah

a. SD                                    : ………………………………     ………-…….  Tahun

b. SMP                                 : ………………………………     ………-…….  Tahun

c. SMA/SMK                        : ………………………………     ………-…….  Tahun

d. Diploma                           : ………………………………     ………-…….  Tahun

e. Sarjana                            : ………………………………     ………-…….  Tahun

f. Magister                            : ………………………………     ………-…….  Tahun

g. Doktor                              : ………………………………     ………-…….  Tahun

8. Pengalaman Pekerjaan :

a. Khusus Kepemiluan        : ………………………………………, ………..  Tahun

b. Non Kepemiluan              : ………………………………………, ………..  Tahun

9. Karya Tulis/Publikasi :

a. Khusus Kepemiluan        : ………………………………………, ………..  Tahun

b. Non Kepemiluan              : ………………………………………, ………..  Tahun

10. Pengalaman Organisasi

          Nama Organisasi                      Jabatan                         Periode Aktif

………………………………    ………………………………      ………-…….  Tahun

11. Lain-lain

……………………………………………………………………………………………………

Daftar Riwayat Hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon anggota KPPS.

……………, …….…………….. 20…

Yang membuat pernyataan,

 

(……………………………)

Keterangan: *) Coret yang tidak diperlukan